face
bip
wozek
migacz


Druki do pobrania

 Deklaracja wyboru lekarza POZ

 Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ

 Deklaracja wyboru położnej POZ

 Formularz Oświadczenia Pacjenta dotyczącego wyrażenia zgody do otrzymania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach, do otrzymania dokumentacji me dycznej

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Upoważnie dotyczące odbioru recept, kodu do e-recept, zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Uwaga! Powyższe formularze po wydrukowaniu należy wypełnić i autoryzować własnoręcznym podpisem po czym dostarczyć do przychodni.



Ułatwienia dostępu

SZPZLO
Right Menu Icon